À Eckbolsheim, le médecin Robert Flocken avait soigné Michael Mathis pendant des années. Il connaissait la maison, les habitudes du malade et les gens qui y entraient. Le 31 octobre 1887, il lui prescrivit un remède à prendre par la bouche et une friction pour le corps. Dans l’ordonnance, il inscrivit par erreur deux grammes d’extrait de colchique dans cent cinquante grammes de solution. Il avait voulu désigner une teinture de colchique, préparation différente et plus faible. Il reconnut plus tard la méprise. Ce jour-là, toutefois, personne ne savait encore qu’une ligne mal écrite allait mettre aux prises deux familles, un médecin et une pharmacie.
La pharmacie Meisen, à Strasbourg, prépara la potion. Mathis en prit trois cuillerées à intervalles de deux heures environ. Il fut bientôt pris de vomissements et de diarrhée. Au matin du 1er novembre, Flocken vint le voir. Il examina le malade, prit le flacon, en retira l’étiquette et vida le contenu. Il rinça le verre, puis fit préparer un autre remède. La chronique ne rapporte pas qu’il ait alors averti la famille de l’erreur ni qu’il ait demandé à un confrère de reprendre les soins. Mathis s’affaiblit encore et mourut le lendemain matin, une trentaine de minutes après le départ du médecin.
Les actes de décès ne désignèrent pas le colchique. Ils évoquèrent des atteintes du cœur, de l’intestin ou des reins, selon les cas et les médecins consultés. Le corps fut exhumé. L’examen ne révéla pas de lésion anatomique qui tranchât la question, et les analyses chimiques ne retrouvèrent pas de colchicine. Pour les enquêteurs, l’absence de trace ne refermait pas le dossier; elle rendait plus pressante la question des doses, des symptômes et de la conduite du médecin.
L’aubergiste Herter, à Strasbourg, avait reçu une ordonnance comparable de Flocken. Il prit trois doses le 31 octobre, puis fut pris de troubles violents. Le docteur revint le voir et d’autres personnes lui prodiguèrent des soins, mais son état empira. Il mourut le 3 novembre. Sa veuve, qui ne connaissait pas encore l’affaire Mathis, demanda des explications sur la prescription. En lisant les journaux, elle apprit qu’un autre malade de Flocken était mort. Elle réclama alors l’ordonnance et voulut savoir ce qu’avait contenu le médicament. Deux décès, jusqu’alors séparés par les adresses et les familles, se rejoignirent autour de la même pharmacie.
Le procureur avait été informé du cas Mathis le 3 novembre. Les questions posées à Flocken et à Greiner, propriétaire de la pharmacie, firent bientôt surgir un autre objet : le registre des ordonnances. Le soir même, Greiner envoya l’apprenti Jakob Andres acheter un registre neuf. Alfred Wolff, préparateur à la pharmacie, y recopia le lendemain des mentions destinées à donner aux ordonnances une date et une apparence compatibles avec la défense. La prescription d’Herter fut détruite; celle de Mathis, que Flocken avait emportée, n’était plus disponible. Les pages anciennes du registre disparurent elles aussi.
Les hommes commencèrent par nier. Mais le vendeur avait inscrit l’achat du registre dans ses propres comptes. Cette trace ramena les enquêteurs à la boutique. Wolff et Andres finirent par raconter leur rôle; Greiner nia plus longtemps avant de reconnaître les faits. La succession des versions comptait autant que le registre disparu. Chaque dénégation obligeait à comparer les heures, les visites et les décisions prises après que le danger avait été compris.
Flocken changea lui aussi de récit. Il expliqua qu’il avait découvert son erreur en consultant le registre vers dix heures du soir le 31 octobre. Greiner et le pharmacien Schmidt affirmèrent qu’il était venu à la pharmacie et leur avait dit avoir prescrit l’extrait de colchique par erreur. Il contestait le nombre de fois où cette faute s’était produite : il en admettait deux, tandis que certains témoignages laissaient entendre qu’il aurait évoqué trois prescriptions. La troisième resta incertaine. Au procès, le président l’interrogea sur un autre malade possible; Flocken nia, et la procédure ne transforma pas cette piste en fait établi.
Les enquêteurs durent aussi reconstituer les doses sans pouvoir s’appuyer sur les deux ordonnances originales. Les témoignages situaient les prises de Mathis et d’Herter à des heures différentes, mais dans le même intervalle où Flocken avait découvert ce qu’il avait écrit. Les flacons, les étiquettes et les livres de pharmacie auraient pu relier directement chaque préparation à sa formule; une partie de ces objets avait été lavée, vidée ou détruite. À mesure que les pièces manquaient, les visites prenaient un poids nouveau : qui avait su quoi, à quelle heure, et qui aurait encore pu avertir les familles? La cour devait donc juger une conduite à partir d’un faisceau de récits, tout en gardant à l’esprit que ces récits s’étaient formés après les décès et les premières dénégations.
Une question plus nette demeurait : après avoir compris l’erreur, pourquoi n’avait-il pas fait prévenir Herter? Il disait avoir reconnu la méprise trop tard et ne pas avoir mesuré le risque. Les témoins de la pharmacie situaient pourtant sa visite dans la soirée, avant que Herter eût pris toutes ses doses. La défense insistait sur les incertitudes médicales et sur l’impossibilité de prouver chimiquement la présence du poison. L’accusation répondait que l’on n’évalue pas une conduite seulement au résultat d’une analyse postérieure : il fallait considérer ce qu’un médecin pouvait comprendre en découvrant qu’il avait prescrit une préparation inhabituelle à une dose considérable.
Au procès des 11 et 12 mai 1888, les experts ne parlèrent pas d’une seule voix. Schmiedeberg estima que la quantité contenue dans le médicament dépassait très largement celle qu’aurait représentée la teinture prescrite et qu’elle pouvait entraîner une intoxication grave, voire la mort. Les experts de Strasbourg partageaient pour l’essentiel cette appréciation. Husemann, appelé par la défense, contesta que la dose fût suffisante pour établir à elle seule une issue mortelle et mit en doute ce que Flocken pouvait prévoir. Les analyses négatives et l’autopsie peu concluante pesaient dans le débat; elles ne dispensaient pas les juges d’examiner les symptômes et les actes rapportés.
Quatre hommes comparaissaient. La responsabilité du médecin ne se confondait pas avec celle des pharmaciens. Wolff avait recopié les mentions; Greiner avait organisé l’achat du registre et participé à la dissimulation; Andres avait servi d’intermédiaire. Pour l’acquitter, la cour invoqua sa jeunesse, son inexpérience et la possibilité qu’il ait surtout cherché à se protéger lui-même d’une enquête. Les juges condamnèrent Flocken pour négligence, en tenant compte de la prescription fautive et de ce qu’il n’avait pas fait après l’avoir reconnue. Wolff reçut deux mois de prison pour sa négligence dans la préparation et la délivrance des remèdes; Greiner, deux semaines pour avoir aidé à dissimuler les faits. Andres fut acquitté. Flocken fut condamné à neuf mois.
Dans ses motifs, le tribunal tint pour établi que les remèdes avaient causé les deux décès. Il ne confondait pourtant pas l’erreur de prescription avec un empoisonnement volontaire. Il fixait plutôt le point où la prudence professionnelle et le devoir d’alerter avaient manqué. Greiner et Wolff firent appel; le Reichsgericht rejeta leur recours le 27 septembre 1888. Flocken se soumit au jugement. Un acte de grâce transforma sa peine de prison en peine de forteresse, qu’il purgea à Bitche. Les familles de Mathis et de Herter obtinrent une indemnisation par transaction civile. Dans la pharmacie, le registre neuf avait été acheté pour faire disparaître une faute; c’est le compte du marchand qui en révéla l’existence.